マラウイの子供における発熱性昏睡の病因、神経放射線学的所見、および死亡率と長期神経後遺症の危険因子：前向きコホート研究。

背景：アフリカにおける発熱性昏睡の子供は頻繁に入院し、高所得国に比べて予後が不良です。脳マラリアは歴史的に発熱性昏睡の最も一般的な原因です。診断や画像診断の資源が限られており、マラリアの有病率が低下しているため、マラリア以外の原因による昏睡の認識が不十分である可能性があります。しかし、前向きなデータは不足しています。本研究の目的は、マラウイの熱性昏睡状態にある子どもの原因、神経放射線学的特徴、死亡リスク因子、および神経後遺症を明らかにすることです。方法：本前向きコホート研究では、マラウイのブランタイア中央病院で、ブランタイア昏睡スケールスコアが2以下で、3ヶ月から15歳までの熱性昏睡状態にある子どもを登録しました。血液と髄液の病原体特異的PCR解析を、Streptococcus pneumoniae、Neisseria meningitidis、Haemophilus influenzae、Salmonella spp、非チフス性Salmonella、Salmonella enterica serotype Typhi（S Typhi）、Klebsiella spp、Escherichia coli、Mycobacterium tuberculosis（GeneXpertも使用）、ストレプトコッカス・アガラクティアエ、ヘルペス単純ウイルス（タイプ1および2）、水痘帯状疱疹ウイルス、サイトメガロウイルス、エンテロウイルス、およびSARS-CoV-2；マラリアの顕微鏡検査；原因の診断を強化し、脳損傷、腫脹、その他の合併症を特定するために入院時の脳MRI；および無症候性発作や非けいれん性てんかん重積状態を特定するため、脳波検査を実施しました。マラリア性網膜症の評価は、訓練を受けた眼科医によって行われました。回帰モデルを用いて、マラリア非関連性昏睡と脳マラリアの子供間で、30日死亡率と180日神経後遺症（対面評価によるアウトカム）のリスク因子（およびその差）を推定しました。

結果:2018年1月31日から2021年6月30日まで、発熱性昏睡を呈する352人の小児を登録しました。脳マラリアが最も一般的な原因でした（352人のうち231人［66%］）。病原体診断が可能なのは352人のうち289人（82%）でした。脳マラリア患児231例中63例（27%）で合併感染が認められ、そのうち49例（78%）は細菌性でした。非マラリア性昏睡の最も一般的な原因は髄膜炎（352例中48例［14%］）と脳炎（352例中24例［7%］）で、32例（9%）は原因不明でした。標準培養と比較して、PCRは病原体診断を显著に増加させました（p<0.0001）、特に髄膜炎患者で最も高い検出率を示しました（7例［15%］/48例 vs 30例［63%］/48例）。最も頻度の高かった細菌病原体は、S pneumoniae（n=44）と非チフス性サルモネラまたはS Typhi（n=24）でした。発熱性昏睡を呈した小児のほとんど（178例中165例 ［92%］）でMRIで脳実質異常が認められ、マラリア非関連昏睡の小児（68例中68例 ［100%］）では、マラリア脳症の小児（110例中98例 ［89%］）よりも有意に高頻度でした（p<0.0001）。全体として、退院後30日時点で死亡（323例中69例 ［21%］）または神経学的障害（323例中163例 ［50%］）が頻度が高く、非マラリア性昏睡では脳マラリアに比べ長期予後不良がより頻度が高かったです（30日時点の死亡率：32例（28%）対37例（18%）、p=0.029；180日後の重度の神経学的障害:19例（17%）対15例（7%）、p=0.0079）。中枢神経系合併症を伴う脳マラリアの患者は、脳マラリア単独の患者よりも死亡率が高かった（10例 ［37%］ / 27例 vs 19例 ［12%］ / 154例、p=0.0033）。

解釈：マラリア対策にもかかわらず、マラウイでは脳マラリアが発熱性昏睡の最も一般的な原因です。しかし、マラリア非関連昏睡はより大きな疾患負担（死亡と障害）を引き起こし、マラリア非関連昏睡およびマラリア非関連合併症を伴う脳マラリアでは、脳マラリア単独よりも高い死亡率が観察されました。重症侵襲性細菌感染症は、日常的な臨床実践で検出されないことが多いため、発熱性昏睡のすべての小児（脳マラリアを含む）に対し、経験的抗菌薬の投与を迅速に実施し、アフリカ全土で普及させるべきです。この研究は、診断指針としての分子診断と画像診断の価値を強調しています。入院時の画像診断で脳異常が頻繁に認められることは、発熱性昏睡の小児を専門医療へ早期に搬送する必要性を示しています。大陸全体での成功した展開のため、実行可能な分子診断と放射線診断の開発がさらに必要です。これらの方法の実施は、アフリカにおける発熱性昏睡患児の診断と予後を改善する可能性があります。資金提供：ウェルカム・トラスト 翻訳：チチェワ語、フランス語、ポルトガル語の要約の翻訳は、補足資料セクションを参照してください。