マラリア流行地域における小児向け経口鉄剤サプリメント

根拠：鉄欠乏性貧血はマラリア流行地域の子どもに多く見られる栄養障害であり、発育や健康への悪影響と関連している。しかし、特に十分なマラリア予防・治療サービスが整っていない地域では、鉄剤補充が寄生虫の増殖を促進しマラリアリスクを高める可能性があるとの懸念が示されてきた。

目的：マラリアが年間を通じて激しく流行する高流行地域または全地域流行地域に居住する小児を対象に、葉酸併用有無にかかわらず鉄剤補充の効果と安全性を評価すること。検索方法：2024年4月30日までにCENTRAL（Wiley）、MEDLINE（Ovid）、Embase（Ovid）、Global Index Medicus（WHO）を検索した。 また、2024年4月30日時点のClinicalTrials.govおよびWHO ICTRPの2つの試験登録機関を検索した。2025年5月20日に追加検索を実施した。試験研究者に連絡し、対象とした試験およびレビューの参考文献を精査して関連研究を探した。

適格基準：マラリア流行地域で実施され、18歳未満の小児を対象とした個別およびクラスターランダム化比較試験（RCT）を対象とした。以下の比較を行った試験を対象とした：(1)経口鉄剤単独対プラセボまたは無治療、(2)経口鉄剤＋葉酸対プラセボまたは無治療、 (3) 経口鉄剤（葉酸の有無を問わず）対プラセボまたは無治療（マラリア予防・管理サービス別にグループ分けし、臨床マラリアのみをアウトカムとする）；(4) 経口鉄剤＋抗マラリア治療対プラセボまたは無治療。鉄剤または強化介入は、年齢に応じた推奨栄養所要量（RDA）の80％以上を提供する必要があった。 鉄および葉酸以外の駆虫薬および微量栄養素は、両群に均等投与される必要があった。アウトカム：主要アウトカムは臨床マラリア、重症マラリア、およびあらゆる原因による死亡であった。重要なアウトカムには入院および診療所受診が含まれた。バイアスのリスク：Cochrane RoB 1ツールを用いて、対象試験のバイアスのリスクを評価した。

統合方法：固定効果メタアナリシス（Mantel-Haenszel法または汎用逆分散法）を用い、クラスターRCTではクラスター調整を実施した。ヘモグロビン値および貧血アウトカムについては、予想される異質性に基づきランダム効果モデルを適用した。エビデンスの確実性をGRADEで評価し、サブグループ解析により異質性を検討した。

対象研究：40試験（33,785名）が選択基準を満たした。結果の統合：鉄剤対プラセボ/無治療鉄剤は臨床マラリア発症リスクにほとんど差がない（リスク比（RR）0.93、95%信頼区間（CI）0.87～1.00； 16試験、7843名；確証度高）であり、重症マラリアのリスクをわずかに減少させる（RR 0.90、95% CI 0.81～0.98；5試験、3421名；確証度高）。 鉄剤は死亡率（RR 1.15、95% CI 0.76～1.74；20試験、8809名；確証度の低いエビデンス）および入院・診療所受診（RR 0.99、95% CI 0.95～1.04； 10試験、14,011人の小児；確証度の低いエビデンス）。鉄＋葉酸対プラセボ／無治療この比較に関するエビデンスは、主に1件の大規模試験（ペンバ試験）と4件の小規模試験（19,456人の小児）から得られている。臨床的マラリアは報告されていない。 鉄＋葉酸は、入院を必要とする重症マラリア（RR 1.11、95% CI 0.96～1.28；2試験、17,575名；確証度の低いエビデンス）、全死因死亡率（RR 1.13、95% CI 0.90～1.42； 5試験、18,034人の小児；確証度の低いエビデンス）；および入院（RR 1.08、95% CI 0.96～1.22；1試験、15,956人の小児；確証度の低いエビデンス）。 鉄剤（葉酸の有無にかかわらず）対プラセボ/無治療；マラリア予防・管理サービスの有無によるグループ分けまた、マラリア予防・管理サービスの有無によって試験をグループ分けし、19試験（25,531人の小児）を分析した。 サービス提供地域では、鉄剤（葉酸の有無にかかわらず）は臨床マラリアをわずかに減少させる可能性がある（RR 0.91、95% CI 0.84～0.97、12試験、5777人の小児、確実性の低いエビデンス）。 サービスのない地域では、鉄剤（葉酸の有無にかかわらず）は臨床マラリアをわずかに増加させる可能性がある（RR 1.15、95% CI 1.02～1.30、7試験、19,754人の小児、確実性の低いエビデンス）。 全体として、マラリア予防・管理サービスの有無でグループ分けしない場合、鉄剤補充（葉酸の有無にかかわらず）は臨床マラリアにほとんどまたは全く影響を与えない可能性がある（RR 0.96、95% CI 0.91～1.03；19試験、25,531人の小児；確証度の低いエビデンス）。 鉄剤＋抗マラリア予防薬 対 プラセボ/無治療抗マラリア予防薬に鉄剤を追加すると、臨床マラリアが大幅に減少する（RR 0.54、95% CI 0.43～0.67；3試験、728名；確度の高いエビデンス）。 入院および診療所受診を大幅に減少させる可能性が高い（RR 0.85、95% CI 0.81～0.89；2試験、5976小児月；中等度の確実性のエビデンス）；また、全死因死亡率を減少させない可能性がある（RR 1.05、95% CI 0.52～2.11； 3試験、728名；確度の低いエビデンス）。本比較では重症マラリアの報告はなかった。著者結論：鉄剤治療は臨床マラリアリスクにほとんどまたは全く差をもたらさない（確度の高いエビデンス）。資源が限られている場合、マラリア予防または管理サービスが効率的に提供される限り、貧血や鉄欠乏のスクリーニングなしに鉄剤を投与できる。 マラリア予防・治療資源が限られる環境では、鉄剤投与が臨床マラリアリスクを増加させる可能性がある（確証度の低いエビデンス）。これらの結論は、本レビューの前版（2016年）で報告された内容と一致する。資金提供：コクラン感染症グループ（CIDG）の編集基盤は、開発途上国の利益のために英国国際開発省（DFID）より資金提供を受けている。 Dafna Yahav（DY）は、2014年更新版を完成させるため、英国国際開発省が資金提供する研究プログラムコンソーシアムから助成金を受けた。Ami Neuberger（AN）は、2016年更新版に対し、世界保健機関（WHO）栄養・健康・開発部門から資金提供を受けた。

登録：プロトコル（2007年）DOI: 10.1002/14651858.CD006589　原レビュー（2009年）DOI: 10.1002/14651858.CD006589.pub2　レビュー更新（2011年）DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006589.pub3レビュー更新版（2016年）DOI: 10.1002/14651858.CD006589.pub4.