嚢胞性線維症に対する気管支鏡ガイド下抗菌薬療法。
アブストラクト
背景: 下気道感染症の早期診断と治療は、嚢胞性線維症(CF)における肺疾患管理の柱である。喀痰検体が得られない場合、診断は主に口腔咽頭検体からの培養に頼っているが、この方法が下気道感染菌を同定するのに十分な感度があるかどうかについては懸念がある。気管支鏡検査や気管支肺胞洗浄(BAL)などの関連検査は侵襲的であるが、喀痰以外の下気道検体を採取することができる。気管支鏡検体の培養は、口腔咽頭検体の培養と比較して、より高い菌収率が得られる。気管支鏡検査および関連手技の定期的な使用は、下気道感染症の診断精度を高め、抗菌薬の選択を改善し、臨床的利益につながる可能性がある。本論文は2013年に発表され、2016年および2018年に更新された過去のレビューの更新版である。
目的:嚢胞性線維症の成人および小児の肺感染症管理における気管支鏡ガイド下(気管支鏡指示下とも呼ばれる)抗菌薬療法の使用を評価する。
検索方法:コクラン嚢胞性線維症試験登録(Cochrane Cystic Fibrosis Trials Register)を検索し、電子データベース検索と雑誌および学会抄録集のハンドサーチから作成した。また、進行中の研究に関する3つの登録と関連論文および総説の参考文献リストも検索した。最新の検索日は2023年11月1日であった。
選択基準:年齢を問わず、CF 患者を対象とした無作為化比較試験で、気管支鏡検査 (および関連検査)の結果から導かれる抗菌薬療法と、その他のサンプリング (喀痰、咽頭ぬぐい液、咳ぬぐい液からの培養など)から導かれる抗菌薬療 法の結果を比較したものを対象とした。
データ収集と解析:2名のレビュー著者が独立して研究を選択し、偏りのリスクを評価し、データを抽出した。必要な場合は、研究責任者に連絡を取り、さらに情報を求めた。GRADE基準を用いてエビデンスの確実性を評価した。
主な結果:今回の更新レビューでは2件の研究を取り上げた。1つの研究では、新生児スクリーニングにより CF と診断された生後6ヶ月未満の乳児170人を登録した。参加者は、5 歳まで追跡調査され、157 例のデータが得られた。この研究では、臨床的特徴や口腔咽頭培養に基 づく標準的治療と、BALによる治療後の肺増悪の転帰が 比較された。もう 1 つの研究は、5 歳から 18 歳の CF 患者 30 例を登録し、ベースラインより 1 単位以上肺クリアランス指数(LCI)が上昇したことをきっかけに、BAL の微生物学的結果に基づいた治療を受ける群と、症状があるときに採取した口腔咽頭サンプルの微生物学的結果に基づいた標準的な治療を受ける群に無作為に割り付けたものである。両試験ともほとんどの領域でバイアスのリスクは低いと判断したが、小規模試験では割付の隠蔽と選択的報告によるバイアスのリスクは不明であった。大規模研究では、両群とも5歳時のBAL検体における緑膿菌分離率が検出力計算に用いた期待分離率よりもはるかに低かったため、緑膿菌の有病率における有意差を検出する統計的検出力は低かった。主要アウトカムのエビデンスの確実性は、高解像度コンピューター断層撮影によるスコアリングと医療費分析を中程度の確実性と評価した以外は、低いと評価した。両試験とも同様のアウトカムを報告しているが、アウトカムの測定方法が異なること、BALの使用適応が異なることから、メタ解析は不可能であった。抗菌薬治療がBALの使用によって指示されるか標準治療によって指示されるかは、LCIおよび強制呼気1秒量(FEV1)のベースラインからの変化で測定した2年後(n=29)の肺機能zスコアにほとんど差がないか全く差がない可能性がある(低信頼性エビデンス)。5年後の大規模研究では、絶対FEV1 zスコアまたは強制換気量(FVC)に群間差がほとんどないことが明らかになった(確実性の低い証拠)。BAL-指向性療法はおそらく、2年または5年のいずれにおいても、コンピュータ断層撮影(CT)スキャンにより評価された胸部スコアのいずれの指標にもほとんど差がない(2つの研究で使用された指標は異なる;中等度確実性の証拠)。BAL指示療法は、栄養パラメータまたは参加者1人当たりの年間緑膿菌陽性分離株数にほとんど差がない可能性があるが、年間入院数が増える可能性がある(1件の研究、参加者157人;確実性の低い証拠)。5年後の参加者1人当たりの平均治療費(入院または総費用のいずれか)については、BAL指示療法と標準治療との間におそらく差はない(1件の研究、参加者157人;中等度確実性の証拠)。健康関連のQOLについては、2年後または5年後のいずれにおいてもBAL-指向性療法と標準治療との間に差はみられず、より大規模な研究では、小児1人当たりの緑膿菌の年間分離数に差はみられなかった。1コースまたは2コースの除菌治療後の除菌率および肺増悪の回数は、両群で同等であった。軽度の有害事象が報告された場合、一般的に忍容性は良好であった。最も多く報告された有害事象は、一過性の咳嗽の悪化であった。BAL施行中または施行後24時間以内に重大な臨床的悪化が記録されたのは4.8%であった。
著者結論:本レビューは、2件の無作為化比較試験に 限定されており、未就学児の CF 患者の肺感染症の診断と管 理に BAL をルーチンに使用することを、口腔咽頭 培養の結果と臨床症状に基づいて治療を行う標準的 な方法と比較して支持するエビデンスはない。成人については、エビデンスがない。