診療ガイドライン：小児における扁桃摘出術（更新版）。

目的：米国耳鼻咽喉科・頭頸部外科学会が2011年に作成したガイドラインの更新版であり、扁桃摘出術を検討している1～18歳の小児の術前・術中・術後のケアと管理について、エビデンスに基づいた推奨を提供する。扁桃摘出術とは、アデノイド切除術を伴うか伴わないかを問わず、扁桃被膜と筋壁との間の扁桃周囲腔を切開し、被膜を含めて扁桃を完全に摘出する外科的処置と定義される。扁桃摘出術は米国で最も一般的な外科手術の一つであり、最新の発表データによれば、15歳未満の小児に対して年間289,000件の外来手術が行われている。本ガイドラインは、扁桃摘出術を受ける可能性のある小児と接するすべての臨床医を対象としている。

目的：この集学的ガイドラインの目的は、扁桃摘出術が検討されている小児の管理における質改善の機会を特定し、臨床実践においてこれらの機会を実施するための明確で実行可能な推奨を作成することである。具体的には、扁桃摘出術の適応と再発性咽頭感染症の自然史に関して、臨床医、患者、および/または介護者を教育することである。その他の目標としては、扁桃摘出術を受ける小児の周術期管理を最適化すること、特殊な集団における評価と介入の必要性を強調すること、小児の扁桃摘出術を検討している家族へのカウンセリングと教育を改善すること、修飾因子を有する患者の管理選択肢を強調すること、不適切または不必要なケアのばらつきを減らすことなどがある。扁桃摘出術を検討している1～18歳の小児が、本ガイドラインの対象患者である。このガイドライン更新のために、米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会財団は、看護、麻酔科、消費者、家庭医学、感染症、耳鼻咽喉科頭頸部外科、小児科、睡眠医学の各分野を代表するパネルを選出した。

1）過去1年間に7回未満、過去2年間に年間5回未満、または過去3年間に年間3回未満の咽頭感染症が再発した場合、臨床医は経過観察を推奨すべきである。(2)扁桃摘出術を受ける小児には、デキサメタゾンを術中に単回静脈内投与する。(3) 臨床医は扁桃摘出術後の疼痛コントロールにイブプロフェン、アセトアミノフェン、またはその両方を推奨すべきである。(1)臨床医は、KAS 2の基準を満たさない再発性咽頭感染症患児に対して、扁桃摘出術に有利な修飾因子を評価すべきである。修飾因子には、複数の抗生物質アレルギー/不耐性、PFAPA（周期性発熱、アフタ性口内炎、咽頭炎、腺炎）、1回以上の扁桃周囲膿瘍の既往などが含まれるが、これらに限定されない。(2）臨床医は、閉塞性睡眠呼吸障害および扁桃肥大を有する小児の介護者に、扁桃摘出術後に改善する可能性のある併存疾患（成長遅延、学業成績不良、遺尿、喘息、行動問題など）について尋ねるべきである。(3) 閉塞性睡眠呼吸障害のある小児が2歳未満である場合、または肥満、ダウン症候群、頭蓋顔面異常、神経筋疾患、鎌状赤血球症、ムコ多糖症のいずれかを示す場合、扁桃摘出術を行う前に、臨床医は睡眠ポリグラフ検査を紹介すべきである。(4) KAS 5に列挙された併存疾患のない小児で、扁桃摘出の必要性が不確かな場合、または身体診察と報告されたoSDBの重症度に不一致がある場合、臨床医は閉塞性睡眠呼吸障害に対する扁桃摘出術に先立ち、睡眠ポリグラフ検査を勧めるべきである。(5) 臨床医は、一晩睡眠ポリグラフ検査で記録された閉塞性睡眠時無呼吸を有する小児に対して、扁桃摘出術を推奨すべきである。(6) 臨床医は患者と介護者にカウンセリングを行い、閉塞性睡眠呼吸障害は扁桃摘出術後も持続または再発する可能性があり、さらなる管理が必要な場合があることを説明すべきである。(7) 臨床医は周術期教育の一環として、扁桃摘出術後の疼痛管理の重要性について患者と介護者にカウンセリングを行い、手術時には術後の疼痛を予測し、再評価し、適切に治療する必要性について注意を促し、このカウンセリングを強化すべきである。(8) 3歳未満または重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（無呼吸低呼吸指数≧10閉塞イベント/時間、酸素飽和度直下＜80％、またはその両方）を有する場合、臨床医は扁桃摘出術後の小児の一晩入院モニタリングを手配すべきである。(9) 臨床医は、扁桃摘出術後に患者および/または介護者のフォローアップを行い、術後24時間以内の出血（一次出血）および術後24時間以降に発生した出血（二次出血）の有無をカルテに記録する。(10) 臨床医は少なくとも年1回、扁桃摘出術後の一次および二次出血の割合を決定すべきである。(1)臨床医は扁桃摘出術を受ける小児に周術期抗生物質を投与または処方すべきではない。(2) 12歳未満の小児の扁桃摘出術後には、コデインまたはコデインを含む薬剤を投与または処方してはならない。再発性咽頭感染症の文書化に関する推奨の方針レベルは、選択肢とした：(1)過去1年間に7回以上、2年間は年間5回以上、3年間は年間3回以上の頻度で咽頭感染が再発し、咽頭痛の各エピソードについてカルテに文書が記載され、かつ以下のうち1つ以上のエピソードがある場合、臨床医は扁桃摘出術を推奨できる：体温38.3℃（101°F）以上。3℃以上、頸部アデノパシー、扁桃滲出液、A群β溶血性連鎖球菌検査陽性のいずれか1つ以上。

以前のガイドラインとの相違点：(1)患者の嗜好の役割、エビデンスに対する信頼性、意見の相違、質向上の機会、行動指針が適用されない除外事項など、新たなエビデンスプロファイルを取り入れた。(2) 今回のガイドライン更新では、1件の新規臨床実践ガイドライン、26件の新規システマティック・レ ビュー、13件の新規ランダム化比較試験が含まれた。(3) 消費者アドボケイト 2 名がガイドライン更新グループに加わった。(4) 当初のガイドラインから5つのKASを変更した：KAS1（再発性咽頭感染に対する経過観察）、KAS3（修飾因子を伴う再発性感染に対する扁桃摘出術）、KAS4（閉塞性睡眠呼吸障害に対する扁桃摘出術）、KAS9（周術期疼痛カウンセリング）、KAS10（周術期抗生物質）。(5) 7つの新しいKAS：KAS5（睡眠ポリグラフ検査の適応）、KAS6（睡眠ポリグラフ検査の追加推奨）、KAS7（閉塞性睡眠時無呼吸症に対する扁桃摘出術）、KAS12（扁桃摘出術後の小児の入院モニタリング）、KAS13（術後のイブプロフェンおよびアセトアミノフェン）、KAS14（術後のコデイン）、KAS15a（出血の転帰評価）。(6) KASの概要を示すアルゴリズムの追加。(7)患者および/または介護者の教育、意思決定の共有に重点を置く。