輸血依存性βサラセミア患者における鉄過剰症による心筋症予防のためのカルシウム拮抗薬。
DOI:10.1002/14651858.CD011626.pub3
アブストラクト
背景：βサラセミアは、ヘモグロビンの産生が減少する遺伝性の血液疾患である。最も重篤な型では、鉄過剰症を引き起こす可能性のある輸血を繰り返し行う必要がある。鉄過剰症による心血管系機能障害は、輸血依存性βサラセミア患者における罹患率および死亡率の主な原因である。鉄キレート療法は全身の鉄過剰症の重症度を低下させたが、心筋から鉄を除去するには非常に積極的な予防戦略が必要である。カルシウム拮抗薬が心筋の鉄沈着を減少させるというエビデンスがある。これは、2018年に最初に発表されたコクラン・レビューのアップデートである。
目的：輸血依存性βサラセミア患者における鉄過剰症による心筋症に対するカルシウム拮抗薬＋標準的鉄キレーション療法の効果を、標準的鉄キレーション療法（単独またはプラセボ）と比較して評価する。
検索方法：2022年1月13日まで、電子データベース検索と雑誌・学会抄録集のハンドサーチから作成したCochrane Haemoglobinopathies Trials Registerを検索した。また、進行中の臨床試験データベース、関連論文やレビューの参考文献リストも検索した。
選択基準：輸血依存性βサラセミア患者を対象とした、カルシウム拮抗薬と標準キレーション療法との併用と、標準キレーション療法単独またはプラセボとの併用の無作為化比較試験（RCT）を対象とした。
データ収集と解析：標準的なコクラン方式を用いた。GRADEを用いてエビデンスの確実性を評価した。
主な結果：6件のRCT（並行群間比較試験5件、クロスオーバー試験1件）を対象とし、253人が参加した；アムロジピン群の参加者は126人、対照群の参加者は127人であった。エビデンスの確実性は、12ヵ月時点のほとんどのアウトカムで低かった；肝鉄濃度に関するエビデンスの確実性は中程度であり、有害事象に関するエビデンスの確実性は非常に低かった。アムロジピン＋標準鉄キレーションは、標準鉄キレーション（単独またはプラセボ）と比較して、12ヵ月後の心臓T2*値（平均差（MD）1.30ms、95％信頼区間（CI）-0.53～3.14；4試験、191人；確実性の低いエビデンス）および12ヵ月後の左室駆出率（LVEF）（MD 0.81％、95％CI-0.92～2.54％；3試験、136人；確実性の低いエビデンス）にほとんど影響を及ぼさない可能性がある。アムロジピンと標準的鉄キレーションの併用は、標準的鉄キレーション（単独またはプラセボ）と比較して、12ヵ月後の心筋鉄濃度（MIC）を低下させる可能性がある（MD -0.27mg/g、95％CI -0.46～-0.08；3試験、138人；確実性の低いエビデンス）。われわれの解析結果は、アムロジピンが6ヵ月後の心臓のT2*、MIC、LVEFにほとんど影響を与えないことを示唆しているが、エビデンスは非常に不確実である。アムロジピンと標準的な鉄キレーションの併用は、標準的な鉄キレーション（単独またはプラセボ）と比較して、12ヵ月後の肝T2*値を増加させる可能性がある（MD 1.48ms、95％CI 0.27～2.69；3試験、127人；確実性の低いエビデンス）が、12ヵ月後の血清フェリチンにはほとんど影響しない可能性がある（MD 0.07μg/mL、95％CI -0.20～0.35；4試験、187人；確実性の低い証拠）、12ヵ月後の肝臓鉄濃度（LIC）にはおそらくほとんど影響を及ぼさない（MD -0.86mg/g、95％CI -4.39～2.66；2試験、123人；中程度の確実性の証拠）。解析の結果、アムロジピンは6ヵ月後の血清フェリチン、肝T2*値、LICにほとんど影響を及ぼさないか、及ぼさないことが示唆されたが、エビデンスは非常に不確実である。対象となった試験では、介入6ヵ月後または12ヵ月後に重篤な有害事象は報告されていない。これらの試験では、浮腫、めまい、軽度の皮膚アレルギー、関節腫脹、軽度の胃腸症状などの軽度の有害事象が報告された。アムロジピンは浮腫の高いリスクと関連する可能性がある（リスク比（RR）5.54、95％CI 1.24～24.76；4試験、167人；非常に信頼性の低いエビデンス）。その他の有害事象の発生については群間に差はみられなかったが、エビデンスは非常に不確実であった。死亡率、心エコーによるLVEF推定以外の心機能評価、心電図異常、QOL、治療へのコンプライアンス、介入費用について報告した試験はなかった。
著者結論：入手可能なエビデンスから、カルシウム拮抗薬は輸血依存性βサラセミア患者においてMICを低下させ、肝T2*値を上昇させる可能性があることが示唆される。心筋鉄過剰症に対するカルシウム拮抗薬の有効性と安全性を、特に低年齢児において評価するために、長期にわたる多施設共同RCTが必要である。今後の試験では、カルシウム拮抗薬に対する反応におけるベースラインMICの役割についても調査し、費用対効果分析を含めるべきである。
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