アブストラクト

背景：食道閉鎖症は生命を脅かす最も一般的な先天奇形の一つであり、気管や気管支への瘻孔の有無にかかわらず、食道の連続性に障害があるものと定義される。最終的な治療法は、瘻孔がある場合はそれを外科的に結紮し、2つの袋を食道端から端まで吻合することにより、食道の連続性を再建することである。この手術の際、外科医は食道とその周囲の構造物の主要な排出静脈である奇静脈を結紮するか温存するかを選択することができるが、この問題に関して明確なコンセンサスは得られていない。

目的：先天性食道閉鎖症の一次外科修復術において、奇静脈温存と奇静脈結紮の有益性と有害性を評価する。

検索方法：Cochrane Gut Specialized Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Ovid Evidence-Based Medicine Reviews Database（EBMR）、MEDLINE、Embase、CINAHL（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）から試験を同定した。また、ClinicalTrials.gov、LILACS、Science Citation Index Expanded and Conference Proceedings Citation Index - Science（Web of Science）、世界保健機関（WHO）の国際臨床試験登録プラットフォーム（ICTRP）の検索も行った。すべてのデータベースをその開始から2024年5月22日まで、発表言語の制限なく検索した。

選択基準：生後3ヵ月未満の乳児における先天性食道閉鎖症の一次外科的修復において、奇静脈温存と奇静脈結紮を比較評価したランダム化臨床試験（RCT）を対象とした。

データ収集と解析：2人1組のレビュー著者が独立してタイトルと抄録を選別し、関連する全文報告をスクリーニングし、組み入れるRCTを特定した。選択過程をPRISMAフロー図に記録した。Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventionsに従って、組み入れられた研究のバイアスリスク（RoB 2を使用）とエビデンスの確実性（GRADEアプローチを使用）を評価した。データが欠落または不明確な場合は、研究著者に連絡した。

主な結果：6件の試験が組み入れ基準を満たし、合計390人が参加した。すべての主要アウトカム（全死亡、重篤な有害事象、吻合部漏出）、および3つの副次アウトカムのうち2つ（敗血症または縦隔炎、食道狭窄）を評価することができた。しかし、気管食道瘻の再発を評価した試験は6試験ともなかった。すべての試験でバイアスのリスクが懸念されるか高く、すべてのアウトカムに関するエビデンスの確実性は低いか非常に低いものであった。メタアナリシスでは、奇静脈の温存により死亡率（リスク比（RR）0.44、95％信頼区間（CI）0.26～0.73；確信度の低い証拠）、重篤な有害事象（RR 0.33、95％CI 0.21～0.50；確信度の非常に低い証拠）が大幅に減少する可能性が示された。50；信頼性の非常に低いエビデンス）、および吻合部漏出（RR 0.44、95％CI 0.26～0.76；信頼性の低いエビデンス）が、先天性食道閉鎖症の一次外科的修復を受けた新生児における奇静脈結紮と比較された。われわれの副次的転帰のメタアナリシスでは、奇静脈の温存は縦隔炎または敗血症の大幅な減少につながる可能性が示された（RR 0.34、95％CI 0.21～0.53；非常に低信頼性のエビデンス）。食道狭窄は114人が参加した2件の研究でのみ報告されている。食道狭窄に対する効果は不明であったが（RR 0.75、96％CI 0.35～1.63；非常に不確実性の低いエビデンス）、エビデンスは非常に不確実である。

著者結論：現在のエビデンスでは、食道閉鎖症に対する一次外科的修復の際に奇静脈を温存することで、総死亡率、重篤な有害事象、吻合部リーク、敗血症や縦隔炎が大幅に減少することが示唆されている。ルーチンの奇静脈結紮が有益であることを示唆するデータは含まれていない。しかし、すべてのエビデンスは確信度が低いか非常に低いものであった。このレビューの結果がすべての先天性食道閉鎖症の新生児に当てはまるとは限らないので、さらなる研究が必要である。