乳児における経腸栄養関連肝障害の予防および治療のための経腸脂質補充療法

根拠：経腸脂質製剤は前臨床研究において有益性が示唆されているが、乳児における非経口栄養関連肝障害（PNALD）の予防・治療における有効性と安全性は不明である。目的：乳児のPNALD予防・治療における経腸脂質補充の有益性と有害性を評価すること。

検索方法：CENTRAL、MEDLINE、Embase、試験登録簿を検索し、参考文献の確認および研究著者への連絡を併せて実施した。最終検索は2024年12月である。適格基準：PNALDのリスクがある、またはPNALDを患っている乳児を対象に、経腸脂質補充剤をプラセボまたは無介入と比較した並行群間ランダム化比較試験（RCT）を対象とした。 除外基準：非経静脈栄養を必要としない経腸栄養を受けている乳児（PNALDリスクがなく、PNALDと診断されていない）、および原発性肝疾患、先天性代謝異常、先天性感染症に続発する胆汁うっ滞を有する乳児を対象とした研究。

アウトカム：主要アウトカムは、入院中および生後1年以内のPNALD予防ならびに入院中および生後1年以内のPNALD解消とした。その他のアウトカムには、入院中の栄養摂取不耐性、入院中の完全経口栄養達成までの日数、入院日数、生後1年以内の肝移植必要性、退院時および生後1年以内の全死因死亡率を含めた。

バイアスリスク：RCTのバイアス評価にはコクランバイアスリスク評価ツール1（RoB 1）を用いた。統合方法：各アウトカムの結果は可能な限りメタアナリシスで統合し、二値アウトカムについてはランダム効果モデルを用いてリスク比（RR）およびリスク差（RD）を95％信頼区間（CI）と共に算出した。 連続アウトカムについては平均差（MD）を算出した。データの統合が不可能な場合、メタアナリシスなしの統合（SWiM）を用いて記述的に要約した。エビデンスの確実性はGRADE法に基づき要約した。対象研究：11研究（乳児2192例）を対象とした。 介入として、藻類油、菌類油、魚油など様々な経腸脂質が単独または併用で用いられた。介入群は以下を受けた：- 魚油単独または他の油との併用（3研究；n = 1328）- 藻類油単独または他の油との併用（8研究；n = 864） 対照群は介入なし、またはひまわり油、ベニバナ油、オリーブ油、中鎖トリグリセリド（MCT）油などの他の油脂を投与された。大半の研究は、主に非経口栄養と最小限の経口栄養を摂取しながら経口脂質サプリメントを投与された早産児を対象としており、PNALDリスク群とみなされた。確立したPNALDを有する乳児における経口脂質補充を検証した研究は存在しなかった。

結果の統合：PNALDリスクのある乳児またはPNALD発症乳児における経腸脂質とプラセボまたは無治療の比較経腸脂質は、入院中および生後1年以内の胆汁うっ滞発生率で測定した場合、PNALD予防にほとんどまたは全く効果がない可能性がある。ただし、エビデンスの確実性は非常に低い（RR 0.65、95% CI 0.13～3.14； 3件の研究、265名の参加者；証拠の確実性は非常に低い）。経腸脂質は摂食不耐性に対してほとんどまたは全く効果がない可能性があるが、証拠は非常に不確実である（RR 0.14、95% CI 0.02～1.12；4件の研究、236名の参加者；証拠の確実性は非常に低い）。 経腸脂質は完全経腸栄養達成までの時間にほとんど差をもたらさない可能性が示唆されるが、証拠の確実性は非常に低い（MD -1.10、95% CI -2.98～0.78；1研究、1273参加者；証拠の確実性が非常に低い）。 経腸脂質補充は入院期間を短縮する可能性があるが、証拠の確実性は非常に低い（MD -3.44、95% CI -6.20～-0.68；I² 適用不可；1研究、67参加者；証拠の確実性が非常に低い）。 経腸脂質は退院時および生後1年間までの死亡率にほとんどまたは全く影響しない可能性があるが、エビデンスは非常に不確実である（RR 1.19、95% CI 0.90～1.57；I² = 0%；11研究、2200参加者；非常に確度の低いエビデンス）。 入院期間中および生後1年以内のPNALD（経腸栄養関連肝障害）の解消、あるいは肝移植の必要性について報告した研究はなかった。エビデンスの限界：介入群と対照群の両方で経腸脂質製剤の種類が多様であったため、研究間の比較が困難であった。 全体として、選択バイアスのリスクは不明確から高い範囲にあり、エビデンスの確実性は非常に低かった。バイアスリスク（割付、盲検化、実施/検出上の問題）、高リスク乳児の除外による間接性、アウトカム定義の不一致、小規模サンプルと広い信頼区間による不正確さなど、複数の方法論的限界によりエビデンスの確実性は格下げされた。研究間の報告不備も出版バイアスへの懸念を生じさせた。

著者結論：経腸脂質がPNALD予防に及ぼす効果（入院中および生後1年間）に関する証拠は極めて不確実である。経腸栄養不耐性や完全経腸栄養達成までの期間に差はほとんどないか全くない可能性がある。PNALDリスクのある乳児において、入院期間を短縮する可能性はあるが、退院時または生後1年間における死亡率の増減には影響しないと考えられる。 サンプル数が少なく、一貫性がなく、バイアスのリスクがあるため、利用可能なデータの確実性は非常に低く、PNALDリスクのある乳児における経腸脂質の影響について結論を導くことはできない。入院中および生後1年以内のPNALDの解消、あるいは肝移植の必要性を評価した研究は存在しない。 PNALDリスクのある乳児またはPNALD患児における各種経腸脂質製剤の短期的・長期的な効果を評価するには、適切に設計された研究が必要である。今後の研究では、経腸脂質製剤の異質性とアウトカム評価の不一致に対処することに焦点を当てるべきである。資金提供：本コクランレビューは専用資金を受けていない。

登録：プロトコル（2021年）DOI: 10.1002/14651858.CD014353.