誰が主治医機能を担うのか
障がいを持つ人の移行期以降とプライマリ・ケア医

2021年4月16日～18日「第124回日本小児科学会学術集会」での総合シンポジウム5　「これからの成人移行支援」において、杉山 由加里先生（社会医療法人宏潤会だいどうクリニック在宅診療部）から、「誰が主治医機能を担うのか：障がいを持つ人の移行期以降とプライマリ・ケア医」と題して講演がなされた。

障がいを持つ人の成人期診療科への移行　当院の現状

当院小児科は、地域の小児救急医療を支えるとともに、小児在宅医療およびその中間施設としての役割も担っている。

小児科から成人期診療科への移行については、障がいがなく臓器疾患だけを持つ患者はほとんど移行しているが、障がいを持つ方は特定の臓器疾患に限定されない全身管理のニーズが満たされず、移行に困難を伴いやすい実情がある。

当院では主に在宅診療として、総合診療医が、小児期からの障がいを持つ人の定期診療を担当する場合がある。

患者は小児科から紹介をいただく場合もあれば、本人・家族の希望により当院を御利用いただく場合もある。あるいは相談支援専門員など地域の多職種が、本人・家族に当院の利用を勧めてくださる場合もある。

プライマリ・ケアと移行期医療

演者が所属する日本プライマリ・ケア連合学会の第9回学術大会(2018)において「大人になった障害者たちのケア　プライマリ・ケアの出番ですよ！！」というシンポジウムが開催された。

当時の抄録に、プライマリ・ケア医が障がいを持つ人に関わる時の問題意識が凝縮されている。一部を引用する。 「内科的な疾患を有さない知的障害を有する方は、成人になると誰が伴走して対応するのか。ひきこもり、発達障害など見えにくい障害で社会的なサポート体制が十分とは言えない方が成人になると、だれが窓口になるのか。」

ここには、特定の臓器や疾患の診療に限らず、患者が元気な時も伴走する、また医療を社会的なサポートの一部と位置づけ、関わり方を模索するといった、プライマリ・ケア医や総合診療医の特徴もあらわれている。

同学会の2019年・2020年の学術大会においては、移行期医療に関するシンポジウムも開催された。

プライマリ・ケアの特徴を表す5つの理念が、日本プライマリ・ケア連合学会により説明されている。

近接性（かかりやすさ）、包括性（年齢や臓器で区切らず全人的な診療をすること、また家族まで診ることなど）、協調性（専門医や地域の多職種などとの連携）、継続性、責任性である。

プライマリ・ケア医の役割はこれらの担保であり、この観点から、移行期医療に関わりうると考える。

日本プライマリ・ケア連合学会：https://www.primary-care.or.jp/

小児期発症慢性疾患を持つ患児・患者の診療実態及びトランジションに対する意識調査

2019年、日本プライマリ・ケア連合学会小児思春期医療保健委員会として、同学会医師会員を対象に、小児期発症慢性疾患を持つ患児・患者の診療実態及びトランジション診療に対する意識調査を実施した。

日本のプライマリ・ケア医のこの領域への関与について論じた文献は極めて限定的であり、本調査ではこれを明らかにすることを目的とした。

有効回答257件のうち、小児科専門医資格保持者を除いた233回答を今回の解析対象とした。これは当時の学会医師会員数の2.2%であり、本結果を日本のプライマリ・ケア医全体の実態や学会の総意と判断することはできない。また以下のデータには、本稿執筆時点で論文として未発表のものを含む点に留意されたい。

回答者のバックグラウンド

• ―　家庭医療（または総合診療）専攻医が約1割、日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医が約4割。
• ―　およそ8割が、小児科での研修経験ありと回答した。研修内容としては臨床研修や家庭医療（または総合診療）専攻医研修での小児科ローテート、それ以外の小児科研修（例：ジェネラリスト向けの小児科研修コースなど）があった。研修期間の長さの合計は1ヶ月以上3ヶ月未満、3ヶ月以上6ヶ月未満とする回答が多かった。
• ―　回答者の7割が日常診療で小児期発症慢性疾患を持つ患児・患者の診療を経験しており、シチュエーションでは外来、ワクチンや健診などの保健活動、救急・時間外診療が多かった。

結果

トランジションの症例を引き受ける意向について、プライマリ・ケア医が「1.引き受けない方が良い」「2.どちらかといえば引き受けない方が良い」「3.どちらかといえば引き受けるのが良い」「4.引き受けるのが良い」の4択での回答を求めたところ、3あるいは4を選んだ回答が合わせて9割を超えた。

一方、回答者自身が「1.引き受けたくない」「2.どちらかといえば引き受けたくない」「3.どちらかといえば引き受けたい」「4.引き受けたい」の4択の設問では、3または4を選んだ回答は8割超であった。

回答者のバックグラウンドによる意向の違いを検討したところ、記述的な解析ではあるものの、小児科研修経験のある群がない群に比べて、また小児科研修期間が長いほど、また家庭医療・総合診療専攻医研修経験のある群がない群に比べて、前向きな回答が多かった。（「4.引き受けるのが良い」あるいは「4.引き受けたい」を選んだ割合が高かった。）

自由回答記述で、受け入れに積極的な意見として、プライマリ・ケア医（あるいは家庭医・総合診療医）の役割や専門性を根拠とする回答が目立った。一方、消極的な回答では、診療経験不足や学習不足、疾患の希少さへの不安、小児診療と成人診療との診療の枠組みの違い、症例の個別性の高さに対する懸念などが挙がった。

本調査からは、小児科や成人期臓器別専門科との連携構築、急変時の紹介先の確保、学習環境の整備など今後の課題も見えてきた。

主治医機能はだれが担うのか

「主治医機能」は平成25年、厚生労働省中央社会保険医療協議会総会にて提示された概念である。主に高齢者医療の文脈で、外来医療の機能を「全人的かつ継続的な診療（要するにプライマリ・ケア）」と「専門的な診療」に分化・分担する考え方であり、前者が「主治医機能」に相当する。平成29年には、この概念を拡張させた「かかりつけ医機能」が提唱された。

一方、小児医療の場合、プライマリ・ケアから専門的な診療までほとんど小児科で完結する点が、成人期の医療とは異なる。 障がいを持つ人が地域で生活する場合、小児でも成人でも、この「主治医機能」「かかりつけ医機能」のニーズはあるはずだ。しかし、小児科を卒業した途端、成人期診療科においてこの機能をどこが担うのかが曖昧になり、路頭に迷う当事者が多いと推測される。

当院での診療経験から、移行期とそれ以降の症例において、関与する臓器別専門科が増えるほど、診療情報の継続性の担保など、主治医機能を誰・どこが担うのかにも意識的になる必要があると考える。また地域医療の文脈においてはアドバンス・ケア・プランニングも、主治医・かかりつけ医の重要課題である。

障がいを持つ成人にとっての主治医は長い伴走者であり、代弁者たる努力を続ける必要があると考える。プライマリ・ケア医として移行期医療に参加するにあたり、こうした成人の診療に長らく携わってこられた小児科の先生方から学ばせていただきたいことがたくさんあると感じている。